Талон
к сопроводительному листу станции/отделения
скорой медицинской помощи N _________________
1. Фамилия ______________________________│4. Возраст: ________ лет, _______
2. Имя __________________________________│месяцев
3. Отчество _____________________________│(пункты с 1 по 4 заполняются со
│слов больного или по его
│документам - нужное подчеркнуть)
5. Пол: мужской - 1, женский - 2
6. Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии):
___________________________________________________________________________
7. Место жительства
___________________________________________________________________________
8. Место оказания скорой медицинской помощи: улица, квартира, рабочее
место, медицинская организация, общественное место (нужное - подчеркнуть),
другое (указать)
9. Обстоятельства несчастного случая
___________________________________________________________________________
(указать)
___________________________________________________________________________
"___" час. "___" мин.
_____________________________________________________________ 20__ г.
(число, месяц)
10. Оказанная медицинская помощь __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Способ транспортировки: на носилках, на руках, пешком (нужное
подчеркнуть)
12. Доставлен в ___________________________________________________________