О регулировании недропользования в Республике Мордовия и признании утратившими силу отдельных постановлений Правительства Республики Мордовия

Бланк организации (при наличии)

Министерство лесного, охотничьего хозяйства и природопользования Республики Мордовия

Дата

Заявка

на получение права пользования участком недр

местного значения

(наименование участка недр местного значения (месторождения)

1. Данные о заявителе:

(наименование юридического лица,

.

индивидуального предпринимателя)

2. Коды государственной регистрации заявителя:

.

(ИНН, КПП, ОГРН, ОГРНИП, ОКПО, ОКАТО, ОКВЭД и т.п.)

3. Местонахождение заявителя:

адрес государственной регистрации ______________________________;

фактический адрес: ___________________________________________;

адрес для направления корреспонденции:

;

телефон, факс: ________________________________________________;

адрес электронной почты: _______________________________________.

4. Цель заявки, перечень намечаемых работ в сфере недропользования:

(указываются вид пользования недрами, вид полезного ископаемого

в соответствии с Перечнем общераспространенных полезных ископаемых

.

в Республике Мордовия, предполагаемый объем добычи по годам)

5. Банковские реквизиты:

6. Перечень прилагаемых документов:

1) __________________________________________________________;

2) __________________________________________________________;

3) __________________________________________________________.

(должность)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

М.П. (при наличии)