ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении информации, связанной с предоставлением
государственной услуги
I. Сведения о заявителе
1.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________.
1.2. Сведения о принадлежности к гражданству (нужное подчеркнуть):
гражданин Российской Федерации; иностранный гражданин; лицо без
гражданства.
1.3. Сведения о месте жительства на территории автономного округа: почтовый
индекс ________, район, город, иной населенный пункт _____________________,
улица __________________, номер дома ______, корпус _____, квартира ______.
1.4. Контактный телефон: _________________________________________________.
Адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.
1.5. Дата рождения _______________________________________________________.
1.6. Сведения о документе, удостоверяющем личность: наименование _________,
серия ______, номер ______________, кем выдан __________________________,
дата выдачи ______, код подразделения ____, место рождения _______________.
II. Сведения об уполномоченном представителе
2.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________.
2.2. Сведения о месте жительства: почтовый индекс ________________________,
район, город, иной населенный пункт ____________________________________,
улица ___________________, номер дома ______, корпус ____, квартира ______.
2.3. Сведения о документе, удостоверяющем личность: наименование _________,
серия ______, номер ______________, кем выдан __________________________,
дата выдачи ______, код подразделения ____, место рождения _______________.
2.4. Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя: