│ 2.2. ИНФОРМАЦИЯ О МЕДИЦИНСКИХ СТАТУСАХ │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│┌═‰ │
│└═… Записано со слов с устного согласия │
├══════════════════════┬══════════════════════┬═══════════════════════════┤
│ ВИД │ ПОДТВЕРЖДЕНИЕ │ С КАКОГО ВРЕМЕНИ │
│ │ │ (УКАЗАТЬ) │
├══════════════════════┼══════════════════════┼═══════════════════════════┤
│ НАХОДИТСЯ НА │ ┌═‰ │ │
│ ДИСПАНСЕРНОМ │ └═… ДА │ │
│ НАБЛЮДЕНИИ │ │ │
├══════════════════════┼══════════════════════┼═══════════════════════════┤
│ ИМЕЕТ СТАТУС │ ┌═‰ │ │
│ПАЛЛИАТИВНОГО ПАЦИЕНТА│ └═… ДА │ │
├══════════════════════┴════════┬═════════════┴═══════════════════════════┤
│ ГРУППА ЗДОРОВЬЯ (УКАЗАТЬ) │ ГРУППА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ │
│ │ (УКАЗАТЬ) │
├═══════════════════════════════┼═════════════════════════════════════════┤
│ │ │
├═══════════════════════════════┴═════════════════════════════════════════┤