│ 2.1. ИНФОРМАЦИЯ О МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРАХ │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│┌═‰ │
│└═… Записано со слов с устного согласия │
├═══════════════════════════════┬═════════════════════════════════════════┤
│ ВИД │ ДАТА ПРОВЕДЕНИЯ (УКАЗАТЬ) │
├═══════════════════════════════┼═════════════════════════════════════════┤
│ ПОСЛЕДНЯЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ │ │
│ УЧАСТКОВОГО ВРАЧА ИЛИ ВРАЧА │ │
│ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ │ │
├═══════════════════════════════┼═════════════════════════════════════════┤
│ ПОСЛЕДНЯЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ ВРАЧА │ │
│ СПЕЦИАЛИСТА (УКАЗАТЬ) │ │
├═══════════════════════════════┼═════════════════════════════════════════┤
│ ПОСЛЕДНЯЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ │ │
├═══════════════════════════════┼═════════════════════════════════════════┤
│ ПОСЛЕДНИЙ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ │ │
│ ОСМОТР │ │
├═══════════════════════════════┼═════════════════════════════════════════┤
│ ПОСЛЕДНЯЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ │ │
│ (УКАЗАТЬ ПРИЧИНУ) │ │
├═══════════════════════════════┼═════════════════════════════════════════┤
│ПОСЛЕДНИЙ ПРИЕЗД СКОРОЙ ПОМОЩИ │ │
│ (УКАЗАТЬ ПРИЧИНУ) │ │
├═══════════════════════════════┴═════════════════════════════════════════┤
│ МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩАЯ ПЕРВИЧНУЮ МЕДИКО-САНИТАРНУЮ │
│ ПОМОЩЬ, В КОТОРОЙ ОБСЛУЖИВАЕТСЯ ГРАЖДАНИН (УКАЗАТЬ) │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤