ОТЧЕТ
о предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, предоставляемых гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому
за _______________________ 20___ г.
(месяц)
____________________ N _______________________
(дата составления)
Поставщик социальных
услуг: _____________________________________________________
(наименование организации)
Получатель социальных услуг по
уходу: ___________________________________________
(ФИО)
Дополнение к индивидуальной программе
от ________________________ N _____________________
1. Отчет помощника по
уходу: ____________________________________________________
(Ф.И.О.)
1.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода | |
1.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах) | |
1.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах) | |
Наименование <1> | Общее количество |
1.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу,
включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (при
наличии) __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Помощник по уходу: Получатель
социальных услуг
по уходу:
_____________ _______________________ _____________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)
2. Отчет помощника по
уходу: <2> ________________________________________________________________