Эксперт по оценке нуждаемости: _______________________________ ____________
(Ф.И.О.) (подпись)
Эксперт по оценке нуждаемости: _______________________________ ____________
(Ф.И.О.) (подпись)
_______________________
(дата составления)
Правильность
внесения данных
подтверждается: ______________________________________________ ____________
(ФИО руководителя Территориального (подпись)
координационного центра)
М.П.