Наименование социальной услуги по уходу | Объем и периодичность социальной услуги по уходу | Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс | Итого (в мин.) | |||||||
Кратность | Объем | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | |||
Итого (в мин.) | ||||||||||||||||
4.4. Ежемесячный объем социального пакета долговременного ухода (в
минутах/часах):
Ежемесячный объем | в мин. | в часах |
Общая продолжительность времени на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в месяц | ||
Общее количество социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода | ||
5. Перечень социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет
долговременного ухода, поскольку их предоставление гарантируется
гражданами, осуществляющими уход (из числа ближайшего окружения):
Наименование социальной услуги по уходу | Фамилия, имя, отчество лица, гарантирующего предоставление социальной услуги по уходу, статус | |
Общее количество социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода <4> | ||
6. Перечень социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет
долговременного ухода, предоставление которых гражданину не требуется:
Наименование социальной услуги по уходу | |
Общее количество социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода <5> | |
7. Сроки предоставления социальных услуг по уходу, включенных в пакет
долговременного ухода: ____________________________________________________
8. Поставщик социальных услуг: ____________________________________________
(название организации, контакты)
С содержанием социального пакета долговременного ухода, предоставляемого в
форме социального обслуживания на дому, согласен (согласна):
_____________________________________ _____________________________________
(подпись гражданина или его законного (Ф.И.О.)
представителя)
Правильность составления дополнения к индивидуальной программе
предоставления социальных услуг подтверждаю <6>:
_______________________ ____________________________________ ______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
_______________________________________________________