│ 1.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│┌═‰ │
│└═… Внесено на основании документов (согласовано) │
├═════════════════════════════┬═════════════════┬═════════════════════════┤
│ ФАМИЛИЯ │ ИМЯ │ ОТЧЕСТВО │
├═════════════════════════════┼═════════════════┼═════════════════════════┤
│ │ │ │
├═════════════════════════════┼═════════════════┼═════════════════════════┤
│ ДАТА РОЖДЕНИЯ │ МЕСТО РОЖДЕНИЯ │ ПОЛ │
├═════════════════════════════┼═════════════════┼═════════════════════════┤
│ │ │ ┌═‰ ┌═‰ │
│ ___.___._____ │ │ └═… МУЖ. └═… ЖЕН. │
├═════════════════════════════┼═════════════════┼═════════════════════════┤
│ СЕРИЯ И НОМЕР ПАСПОРТА │ НОМЕР СНИЛС │ НОМЕР ПОЛИСА ОМС │
│ ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ │ │ │
│ ФЕДЕРАЦИИ │ │ │
├═════════════════════════════┼═════════════════┼═════════════════════════┤
│ │ │ │
├═════════════════════════════┴═════════════════┴═════════════════════════┤