ИНФОРМАЦИЯ
О ГРАЖДАНАХ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, ВЫЯВЛЕННЫМИ
В ХОДЕ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ГРУПП ВЗРОСЛОГО
НАСЕЛЕНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН
____________________________________________________________
(НАИМЕНОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ)
ЗА ___________________ 20____ Г.
(МЕСЯЦ)
N п/п | Фамилия | Имя | Отчество | Дата рождения | Серия, номер паспорта | СНИЛС | Страховая компания | N полиса | Адрес проживания | Предварительный диагноз | Сведения о дополнительном обследовании | Окончательный диагноз (в случае подтверждения рака с указанием TNM), выставленный МО (указать наименование) | |||
Наименование МО, осуществляющей дополнительное обследование | Дата направления | Метод дополнительного обследования, проведенного в МО | Результат дополнительного обследования | ||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |