НАПРАВИТЕЛЬНЫЙ БЛАНК N 1
Без электронного журнала направление недействительно!!!
Название направляющей МП
МО
Регистрация случая маммографического обследования
(заполняется печатными буквами)
1. Ф.И.О. женщины (полностью)
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
2. Дата рождения
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
3. Серия, номер паспорта
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
4. Номер СНИЛС (страховое пенсионное свидетельство)
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
5. Страховая компания, выдавшая полис
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │