Информированное добровольное согласие
на проведение телемедицинской врачебной консультации
1. Я, нижеподписавшийся(аяся), ________________________________________
__________________________________________ дата рождения _________________,
(Ф.И.О. пациента/законного представителя (родители, усыновители, опекуны))
настоящим подтверждаю, что в соответствии со ст. 20 Федерального закона
от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации", согласно моей воле, в доступной для меня форме,
проинформирован(а) о необходимости проведения телемедицинских консультаций
по поводу:
а) моей болезни ___________________________________________________________
б) болезни ________________________________ дата рождения ________________,
(Ф.И.О. несовершеннолетнего до 15 лет, недееспособного)
предоставляемого мной на основании ________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты правоустанавливающего документа,
кем, когда выдан)
2. Я получил(а) полные и всесторонние разъяснения, включая исчерпывающие
ответы на заданные мной вопросы об условиях, целях и задачах проведения
телемедицинской консультации.
3. Добровольно, в соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011
N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" даю
свое согласие на проведение мне (представляемому мной лицу) телемедицинской
консультации.
4. Я понимаю необходимость проведения телемедицинской консультации.
5. Я осознаю, что полученные в результате телемедицинской консультации
заключения будут иметь рекомендательный характер и что дальнейшее ведение
случая моей (представляемого мной лица) болезни будет осуществляться по
решению лечащего врача.