Приложение 4
к Порядку проведения служебных
проверок в Администрации города
Тюмени, применения и снятия
дисциплинарных взысканий
АКТ
___________________________ ________________________
(место составления акта) (дата составления акта)
Мною, _________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. сотрудника уполномоченного органа,
которому поручено проведение служебной проверки)
в присутствии: ____________________________________________________________
(должности, Ф.И.О. других сотрудников уполномоченного органа)
составлен настоящий акт о том, что:
по состоянию на _______, ___ час. ___ мин., _______________________________
___________________________________________________________________________
(место составления акта, должность, Ф.И.О. работника)
не предоставил(а) письменные объяснения по фактам нарушений, указанным
___________________________________________________________________________
(основание служебной проверки)
Свой отказ в предоставлении письменных объяснений мотивировал(а) (не
мотивировал(а)) __________________________________________________________.
Содержание настоящего акта подтверждаем личными подписями:
_________________________ ______________ ___________________
(наименование замещаемой (подпись) (инициалы, фамилия)
должности)
_________________________ ______________ ___________________
(наименование замещаемой (подпись) (инициалы, фамилия)
должности)
_________________________ ______________ ___________________
(наименование замещаемой (подпись) (инициалы, фамилия)
должности)