Действующий

О внесении изменений в постановление от 22.01.2021 N 11-п



Приложение N 5
к Порядку и условиям осуществления
единовременных денежных выплат
гражданам в случаях возникновения
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера


                                                          (форма заявления)



                                           В ______________________________

                                           ________________________________

                                       (указывается Департамент социального

                                                 развития Тюменской области

                                          или орган местного самоуправления

                                  муниципального района (городского округа)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


    Прошу назначить мне, __________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                         удостоверяющего личность

    (наименование, вид, серия и номер, кем и когда выдан документ, код

                  подразделения), адрес места жительства)


выплату единовременного пособия члену семьи

___________________________________________________________________________

        указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо,

                        находившееся на иждивении)

________________________________________________________________________

 (супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака, реквизиты записи

о заключении брака (номер, дату записи и орган ЗАГС, где составлена запись)

                    (при наличии)

погибшего (умершего) ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата рождения,

 реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения

     суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина в результате

                          чрезвычайной ситуации)