Руководителю | ||||
(наименование государственного учреждения Иркутской области, подведомственного министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области, реализующего полномочия и организующего предоставление государственных услуг в сфере социальной защиты населения (далее - учреждение)) | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ ЧАСТИ РОДИТЕЛЬСКОЙ ПЛАТЫ ЗА ПРИСМОТР И УХОД ЗА ДЕТЬМИ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ТЕРРИТОРИИ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ | ||||
Прошу назначить компенсацию части платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за ребенком, осваивающим образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность: | ||||
(наименование образовательной организации) | ||||
Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в учреждение: | ||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии): | ||||
Дата рождения: | ||||
(день, месяц, год) | ||||
Пол: | ||||
(мужской, женский) | ||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета: | ||||
Гражданство: | ||||
Данные документа, удостоверяющего личность: | ||||
Наименование документа, серия, номер: | ||||
Дата выдачи: | ||||
Кем выдан, код подразделения: | ||||
Номер телефона (при наличии): | ||||
Адрес электронной почты (при наличии): | ||||
Адрес места жительства (пребывания): | ||||
Адрес фактического проживания: | ||||
Статус заявителя: | ||||
(родитель (усыновитель), опекун) | ||||
Сведения о супруге родителя (законного представителя) ребенка, обратившегося в учреждение: | ||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии): | ||||
Дата рождения: | ||||
(день, месяц, год) | ||||
Пол: | ||||
(мужской, женский) | ||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета: | ||||
Гражданство: | ||||
Данные документа, удостоверяющего личность: | ||||
Наименование документа, серия, номер: | ||||
Дата выдачи: | ||||
Кем выдан, код подразделения: | ||||
Номер телефона (при наличии): | ||||
Адрес места жительства (пребывания): | ||||
Адрес электронной почты (при наличии): | ||||
Адрес фактического проживания: | ||||
Статус: | ||||
(родитель (усыновитель), опекун, отчим, мачеха) | ||||
Реквизиты записи акта о регистрации брака или свидетельства о регистрации брака: | ||||
Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность: | ||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии): | ||||
Дата рождения: | ||||
(день, месяц, год) | ||||
Пол: | ||||
(мужской, женский) | ||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета: | ||||
Гражданство: | ||||
Данные документа, удостоверяющего личность ребенка: | ||||
Реквизиты записи акта о рождении или свидетельства о рождении: | ||||
Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации: | ||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; пол; страховой номер | ||||
индивидуального лицевого счета; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность) | ||||
Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье): | ||||
(наименование образовательной организации) | ||||
(реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования) (указывается при отсутствии у такой образовательной организации технической возможности предоставления указанных сведений в рамках межведомственного информационного взаимодействия)) | ||||
Реквизиты документов, представляемых к заявлению, в том числе предоставленных по собственной инициативе и сведения о которых подлежат представлению в рамках межведомственного информационного взаимодействия: | ||||
Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя): | ||||
через организацию почтовой связи: | ||||
(адрес, почтовый индекс) | ||||
на расчетный счет: | ||||
(номер счета; банк получателя; БИК; корр. счет; ИНН; КПП) | ||||
Способ получения результата рассмотрения заявления: | ||||
К заявлению прилагаются: | ||||
(перечень документов, представляемых заявителем при подаче заявления в уполномоченный орган) | ||||
Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую. Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления компенсации, и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон N 152-ФЗ) даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, а именно: на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Даю согласие на обработку следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места жительства, семейное положение, данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность) и иные персональные данные, содержащиеся в документах, прилагаемых к настоящему заявлению. Обработка персональных данных осуществляется в целях реализации меры социальной поддержки. Настоящее согласие действует с момента подписания до достижения цели обработки персональных данных. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне известными фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных. В случае получения моего заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 Федерального закона N 152-ФЗ. | ||||
(подпись заявителя) | (расшифровка подписи) | |||
Дата заполнения: "__" _____________ 20___ г. | ||||