"Приложение N 1
к Порядку
предоставления грантов
"Агростартап" в форме
субсидий на реализацию
проектов создания
и развития крестьянских
(фермерских) хозяйств
Форма
В региональную конкурсную комиссию | |
СПРАВКА О ЗАЯВИТЕЛЕ |
Заявитель: | |||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) | |||||||||||||
Дата рождения: | |||||||||||||
телефон заявителя: | |||||||||||||
контактный телефон, с указанием Ф.И.О. владельца | |||||||||||||
e-mail: | Образование | ||||||||||||
СНИЛС: | ИНН: | ||||||||||||
Паспорт | серия: | Номер: | |||||||||||
Выдан: | Дата выдачи: | ||||||||||||
Адрес регистрации <*>: | |||||||||||||
Адрес фактического проживания <*>: | |||||||||||||
Адрес планируемого (фактического) ведения деятельности <*>: | |||||||||||||
ОГРН <**>: | Дата регистрации <**>: | ||||||||||||
ОКВЭД (основной, с расшифровкой) <**>: | |||||||||||||
Направление проекта создания и (или) развития хозяйства <***> | |||||||||||||
Запрашиваемая сумма гранта "Агростартап", рублей | |||||||||||||
(цифрами и прописью) | |||||||||||||
Для ведения хозяйства использую (планирую использовать), (с указанием права владения, использования): | |||||||||||||
Земельные участки, с указанием кадастровых номеров | Площадь (га) | ||||||||||||
Недвижимое имущество: | Площадь (га) | ||||||||||||
Транспортные средства: | |||||||||||||
Прицепное, навесное оборудование: |
Реестр поданных на конкурсный отбор документов: |
N п/п | Наименование документа | Номер документа | Дата документа | Количество листов |
1. | ||||
... |
___________ (дата) | ______________ (подпись) | __________________________________ фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) |
М.П. (при наличии печати) | ||
-------------------------------- <*> - полный адрес включает индекс, название субъекта федерации, наименование района, населенный пункт, название улицы (проспекта, площади и пр.), порядковый номер дома или иного сооружения, номер квартиры (при наличии). <**> - заполняется участником отбора - индивидуальным предпринимателем, являющимся главой крестьянского (фермерского) хозяйства. <***> - указывается цель реализации проекта создания и (или) развития хозяйства в соответствии с пунктом 1.3 Порядка. |
".