Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения
Я, | |
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных) | |
(контактная информация (почтовый адрес, номер телефона | |
субъекта персональных данных)) | |
В соответствии со статьей 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие уполномоченным должностным лицам администрации города Южно-Сахалинска, зарегистрированной по адресу: Сахалинская область, г. Южно-Сахалинск, ул. Ленина, 173 (ИНН 6501026762, сведения об информационных ресурсах: https://www.yuzhno-sakh.ru) в целях реализации полномочий, возложенных на администрацию города Южно-Сахалинска действующим законодательством, а именно для решения задач, связанных с участием в конкурсе социальных проектов "Лучший проект на проведение мероприятий по благоустройству территорий территориального общественного самоуправления городского округа "Город Южно-Сахалинск" на предоставление грантов в форме субсидии из бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск" на обработку в форме распространения моих персональных данных.
Категория персональных данных | Перечень персональных данных | Разрешаю к распространению (да/нет) | Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет) | Условия и запреты | Дополнительные условия* |
Общие персональные данные | Фамилия | ||||
Имя | |||||
Отчество (при наличии) | |||||
Номер контактного телефона и (или) сведения о других способах связи |
________________
* Условия передачи оператором данных: только по внутренним сетям, доступ к которым имеет ограниченный круг сотрудников; по информационно-телекоммуникационным сетям.
Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения действует с даты подписания настоящего согласия и до дня отзыва в письменной форме.
(подпись) | (Ф.И.О.) | |
"___" _____________ 20__ г. | ||