Регистрационный номер заявки | ||
Дата регистрации |
КОНКУРСНАЯ ЗАЯВКА
на предоставление гранта
(для физического лица)
___________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Зарегистрированный по адресу | |
Адрес фактического проживания | |
ИНН заявителя | |
Контактный телефон, адрес электронной почты | |
Место основной работы (должность) или учебы | |
Имеет ли заявитель опыт работы по грантам (указать год, название проекта и краткое описание выполненных работ) | |
Полное наименование ТОС (наименование в соответствии с Уставом ТОС) | |
Руководитель ТОС (Ф.И.О., контактный телефон, адрес электронной почты) | |
Руководитель проекта (ФИО, должность контактный телефон, адрес электронной почты) |
Направляет заявку на участие в конкурсе социальных проектов "Лучший проект на проведение мероприятий по благоустройству территорий территориального общественного самоуправления городского округа "Город Южно-Сахалинск" на предоставление грантов в форме субсидии из бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск"
Название проекта: ___________________________________________________
Настоящим подтверждаю следующие сведения:
Не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму | ___________ (подпись) |
Не находится в составляемых в рамках реализации полномочий, предусмотренных главой VII Устава ООН, Советом Безопасности ООН или органами, специально созданными решениями Совета Безопасности ООН, перечнях организаций и физических лиц, связанных с террористическими организациями и террористами или с распространением оружия массового уничтожения | ___________ (подпись) |
Не является получателем средств из бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск" на основании иных муниципальных правовых актов на финансовое обеспечение мероприятий, направленных на благоустройство территории, на которой осуществляется ТОС, улучшения качества жизни населения | ___________ (подпись) |
Не является иностранным агентом в соответствии с Федеральным законом от 14.07.2022 N 255-ФЗ "О контроле за деятельностью лиц, находящихся под иностранным влиянием" | ___________ (подпись) |
Отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет городского округа "Город Южно-Сахалинск", иных субсидий, бюджетных инвестиций, а также иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед городским округом "Город Южно-Сахалинск" (за исключением случаев, установленных администрацией города Южно-Сахалинска) | ___________ (подпись) |
В реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о физическом лице являющимся участником отбора гранта | ___________ (подпись) |
К заявке прилагаются:
- описание социального проекта по благоустройству территории ТОС;
- протокол заседания исполнительно-распорядительного органа ТОС, на котором было принято решение о поддержке проекта;
- графическое изображение с описанием (по возможности фотографии) территории, на которой будет реализован проект, с указанием границ территории ТОС, установленной соответствующим решением Городской Думы;
- документы, подтверждающие факт согласования в установленном порядке с муниципальными учреждениями и соответствующими отраслевыми (функциональными) органами администрации города Южно-Сахалинска проведения мероприятий, указанных в подпункте 2.5.4 пункта 2.5 настоящего порядка;
- реквизиты расчетного счета грантополучателя (участника отбора) открытого в российских кредитных организациях, для перечисления гранта;