ФОРМА
В департамент по труду и социальной
защите населения Костромской области
от _______________________________________
__________________________________________
адрес регистрации: _______________________
__________________________________________
адрес фактического проживания: ___________
__________________________________________
тел. _____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной доплаты к пенсии
Я, ___________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество)
документ, удостоверяющий личность: _______________________________________,
серия __________, N ___________, выдан ____________________________________
__________________________________________________________________________,
(кем, когда)
СНИЛС _____________________________ ИНН __________________________________,
(СНИЛС и ИНН обязательны к заполнению)
прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии в соответствии с
ежемесячной доплате к пенсии отдельным категориям граждан, проживающих на
территории Костромской области", постановлением администрации Костромской
области от 8 августа 2008 года N 263-а "О порядках назначения и выплаты
ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям граждан, проживающих на
территории Костромской области" как лицу, имеющему особые заслуги перед
Костромской областью.
Уведомление о назначении прошу выслать/не высылать (нужное подчеркнуть)