Об особо значимых инвестиционных проектах

Губернатору Воронежской области,

председателю экспертного совета

по вопросам реализации стратегии социально-экономического

развития области

________________________

(должность, Ф.И.О.)

Заявление

об отнесении инвестиционного проекта к категории особо значимых

и (или) о предоставлении государственной (областной) поддержки <1>

--------------------------------

<1> Указывается в случае подачи заявления о предоставлении государственной (областной) поддержки в соответствии с Законом Воронежской области от 07.07.2006 N 67-ОЗ "О государственной (областной) поддержке инвестиционной деятельности на территории Воронежской области".

_________________________________________________________________________

(полное наименование заявителя (организации, реализующей инвестиционный проект))

в лице ___________________________________________________________________,

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) уполномоченного лица)

действующего на основании

_______________________________________________,

(устав, доверенность или иной документ, удостоверяющий полномочия)

на основании Закона Воронежской области от 07.07.2006 N 67-ОЗ "О государственной (областной) поддержке инвестиционной деятельности на территории Воронежской области", просит рассмотреть вопрос об отнесении инвестиционного проекта

________________________________________

(наименование инвестиционного проекта)

(далее - проект)

к категории особо значимых по критерию _____________________________ <2> и (или) о предоставлении государственной (областной) поддержки <3>.

--------------------------------

<2> Указывается соответствующий критерий отнесения инвестиционного проекта к категории особо значимых в соответствии с пунктом 4 статьи 3 Закона Воронежской области от 07.07.2006 N 67-ОЗ "О государственной (областной) поддержке инвестиционной деятельности на территории Воронежской области".

<3> Указывается в случае подачи заявления о предоставлении государственной (областной) поддержки в соответствии с Законом Воронежской области от 07.07.2006 N 67-ОЗ "О государственной (областной) поддержке инвестиционной деятельности на территории Воронежской области".

I. Сведения об организации, реализующей проект

1

Сокращенное наименование

2

ИНН

3

ОГРН

4

КПП

5

ОКПО

6

ОКВЭД (основной)

7

Размер уставного капитала

8

Адрес

8.1

Субъект Российской Федерации

8.2

Муниципальный район, муниципальный округ, городской округ

8.3

Населенный пункт

8.4

Номер здания (строения)

8.5

Номер помещения в пределах здания (строения) (если применимо)

9

Адрес электронной почты уполномоченного лица

10

Телефон уполномоченного лица

II. Сведения о проекте

1

Наименование и общая характеристика проекта

2

Сфера экономики (вид деятельности), в которой реализуется проект

3

Период и этапы реализации проекта

4

Общий объем капиталовложений, включая осуществленные капиталовложения по годам (руб.)

5

Планируемый объем налогов и иных обязательных платежей в связи с реализацией проекта из расчета на каждый год реализации проекта (руб.), в том числе в консолидированный областной бюджет

6

Планируемая среднесписочная численность работников (чел.)

7

Планируемый размер среднемесячной заработной платы (руб.)

8

Планируемая выручка, из расчета на каждый год реализации проекта (тыс. руб.)

9

Запрашиваемые меры государственной (областной) поддержки (формы, размер, сроки предоставления)

Приложения: ________ на _________ листах <4>.

--------------------------------

<4> Указываются все прилагаемые документы (копии документов) согласно пункту 2 Порядка подачи инвесторами документов в целях отнесения инвестиционных проектов к категории особо значимых, предоставления мер государственной (областной) поддержки и взаимодействия исполнительных органов Воронежской области при рассмотрении таких документов.

____________________

(дата)

________________________

(должность уполномоченного лица)

_______________

(подпись)

_______________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) уполномоченного лица)