Медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся ТФОМС РО и СМО в соответствии с Порядком контроля.
ТФОМС РО ежемесячно проводит прием и медико-экономический контроль (далее - МЭК) представленных МО счетов и реестров счетов на оплату оказанной медицинской помощи с последующим направлением результатов контроля в МО и СМО в срок, установленный Правилами ОМС и Порядком контроля. Результаты МЭК отражаются в актах (заключениях) медико-экономического контроля и согласовываются с МО. Результатом согласования является акт передачи файлов реестров счетов в МО и СМО, который является основанием для финансирования МО страховой медицинской организацией и ТФОМС РО.
СМО формирует за отчетный период сводный отчет ОМС от всех МО по оплаченным объемам медицинской помощи с учетом оформленных актов медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Сводные отчеты СМО ОМС вместе с актами экспертиз передаются в ТФОМС РО в электронном виде и сопровождаются актом приема-передачи информации в соответствии с установленным регламентом.
ТФОМС РО на основании части 11 статьи 40 Закона осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи.
ТФОМС РО на основании части 11 статьи 40 Закона осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи.
4.8.1. Форматы файлов
Для целей автоматизированной обработки информации запрос на предоставление первичной медицинской документации при проведении МЭЭ и ЭКМП, поручений на проведение МЭЭ/ЭКМП, а также акты экспертиз передаются в электронном виде.
4.8.1.1. Файл запроса
Информационные файлы имеют формат XML с кодовой страницей Windows-1251.
Имя файла формируется по следующему принципу:
RPiNiPpNp_YYMMN_Bn.XML,
где:
- R - константа, обозначающая передаваемые данные.
- Pi - Параметр, определяющий организацию-источник:
- T - ТФОМС;
- S - СМО;