Краевое государственное казенное учреждение "Управление социальной защиты населения" ___________________________________ ___________________________________ (ФИО руководителя) от _________________________________ (ФИО руководителя исполнителя услуг, наименование должности) ___________________________________ наименование исполнителя услуг контактный телефон/факс ___________________________________ e-mail: ______________________________ | |||
Заявление о перечислении субсидии на оплату соглашения о возмещении затрат, связанных с оказанием государственных услуг в социальной сфере в соответствии с социальным сертификатом на получение государственной услуги в социальной сфере (далее - Субсидия, Соглашение) | |||
Просим перечислить Субсидию за предоставленную (ые) государственную (ые) услугу (и) получателю (ям) социальных услуг в соответствии с индивидуальной (ыми) программой (ами) предоставления социальных услуг в форме _________________________________________________________________________ (очно бесплатно/очно платно) за период ________________________________________________________________. Выплату субсидии просим перечислить на счет по реквизитам, указанным в разделе 7 Соглашения. Уведомление в случае принятия решения об отказе в выплате субсидии просим направить (нужное отметить знаком "V"): | |||
по электронной почте; | |||
на бумажном носителе. | |||
К заявлению прилагаем следующие документы: | |||
N п/п | Наименование документов | Количество | |
экземпляров | листов | ||
Итого приложения на ____ листах.
Достоверность и полноту представленных сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, необходимых для принятия решения о выплате Субсидии, подтверждаем.
Об ответственности за предоставление неполных и (или) недостоверных сведений и документов предупреждены.
С проверкой краевым государственным казенным учреждением "Управление социальной защиты населения" подлинности представленных документов, полноты и достоверности содержащихся в них сведений согласны.
Обязуемся своевременно сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату и размер субсидии.
Уведомлены о том, что при выявлении фактов необоснованно выплаченных сумм Субсидии (представление документов с неполными и (или) недостоверными сведениями, сокрытие данных и обстоятельств, влияющих на размер и выплату субсидии) необоснованно выплаченные суммы подлежат возврату в краевой бюджет в полном объеме в течение 10 рабочих дней со дня получения требования КГКУ "УСЗН" о возврате.
"__" _____________ 20__ года | ||
(подпись) | ||
М.П. (при наличии) |