ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
выпускника, награжденного медалью "За особые успехи в учении" I или II степени, на перечисление премии
1. Сведения о заявителе
1.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________.
1.2. Сведения о принадлежности к гражданству (нужное подчеркнуть):
гражданин Российской Федерации; иностранный гражданин; лицо без гражданства
1.3. Сведения о месте жительства на территории автономного округа:
Почтовый индекс ________,
район, город, иной населенный пункт __________________________________,
улица __________________,
номер дома ______, корпус _____, квартира ______.
1.4. Контактный телефон: ____________________________________________.
Адрес электронной почты (при наличии): _______________________________.
1.5. Дата рождения _________________________________________________.
1.6. Сведения о документе, удостоверяющем личность:
наименование ________________, серия ______, номер __________________,