Об отдельных вопросах реализации Закона Самарской области от 16.07.2004 N 122-ГД "О государственной поддержке граждан, имеющих детей"

Руководителю государственного казенного учреждения Самарской области "Главное управление социальной защиты населения

округа"

от

Заявление

1. Сведения о заявителе

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения (число, месяц, год)

Место рождения

СНИЛС

Гражданство

2. Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид документа: паспорт гражданина Российской Федерации,

серия

,

номер

,

код подразделения

,

дата выдачи

,

кем выдан

Адрес регистрации по месту жительства (населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры, номер комнаты)

Адрес регистрации по месту пребывания (населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры, номер комнаты)

3. Сведения о ребенке (детях), обучающемся(ихся) в общеобразовательной(ых) организации(ях), на которого(ых) предоставляется выплата

Ребенок N 1

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения (число, месяц, год)

Место рождения

Мальчик

Девочка

СНИЛС

Место государственной регистрации рождения ребенка

На территории Российской Федерации

На территории иностранного государства

При регистрации ребенка на территории иностранного государства необходимо представить подтверждающий документ.

Документ, удостоверяющий личность ребенка

Вид документа: свидетельство о рождении,

номер актовой записи

,

дата выдачи

,

кем выдан

Вид документа: паспорт гражданина Российской Федерации,

серия

,

номер

,

код подразделения

,

дата выдачи

,

кем выдан

Адрес проживания ребенка совпадает с адресом проживания заявителя

Адрес регистрации по месту пребывания (населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры, номер комнаты)

Адрес регистрации по месту жительства (населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры, номер комнаты)

Ребенок N 2

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения (число, месяц, год)

Место рождения

Мальчик

Девочка

СНИЛС

Место государственной регистрации рождения ребенка

На территории Российской Федерации

На территории иностранного государства

При регистрации ребенка на территории иностранного государства необходимо представить подтверждающий документ.

Документ, удостоверяющий личность ребенка

Вид документа: свидетельство о рождении,

номер актовой записи

,

дата выдачи

,

кем выдан

Вид документа: паспорт гражданина Российской Федерации,

серия

,

номер

,

код подразделения

,

дата выдачи

,

кем выдан

Адрес проживания ребенка совпадает с адресом проживания заявителя

Адрес регистрации по месту жительства (населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры, номер комнаты)

Адрес регистрации по месту пребывания (населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры, номер комнаты)

Ребенок N 3

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения (число, месяц, год)

Место рождения

Мальчик

Девочка

СНИЛС

Место государственной регистрации рождения ребенка

На территории Российской Федерации

На территории иностранного государства

При регистрации ребенка на территории иностранного государства необходимо представить подтверждающий документ.

Документ, удостоверяющий личность ребенка

Вид документа: свидетельство о рождении,

номер актовой записи

,

дата выдачи

,

кем выдан

Вид документа: паспорт гражданина Российской Федерации,

серия

,

номер

,

код подразделения

,

дата выдачи

,

кем выдан

Адрес проживания ребенка совпадает с адресом проживания заявителя

Адрес регистрации по месту жительства (населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры, номер комнаты)

Адрес регистрации по месту пребывания (населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры, номер комнаты)

4. Сведения о ребенке (детях), не обучающемся(ихся) в общеобразовательных организациях

Ребенок N 1

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения (число, месяц, год)

Место рождения

Мальчик

Девочка

СНИЛС

Место государственной регистрации рождения ребенка

На территории Российской Федерации

На территории иностранного государства

При регистрации ребенка на территории иностранного государства необходимо представить подтверждающий документ.

Документ, удостоверяющий личность ребенка

Вид документа: свидетельство о рождении,

номер актовой записи

,

дата выдачи

,

кем выдан

Вид документа: паспорт гражданина Российской Федерации,

серия

,

номер

,

код подразделения

,

дата выдачи

,

кем выдан

Обучается в профессиональной образовательной организации по очной форме обучения

Обучается в образовательной организации высшего образования по очной форме обучения

Адрес проживания ребенка совпадает с адресом проживания заявителя

Адрес регистрации по месту жительства (населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры, номер комнаты)

Адрес регистрации по месту пребывания (населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры, номер комнаты)

Ребенок N 2

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения (число, месяц, год)

Место рождения

Мальчик

Девочка

СНИЛС

Место государственной регистрации рождения ребенка

На территории Российской Федерации

На территории иностранного государства

При регистрации ребенка на территории иностранного государства необходимо представить подтверждающий документ.

Документ, удостоверяющий личность ребенка

Вид документа: свидетельство о рождении,

номер актовой записи

,

дата выдачи

,

кем выдан

Вид документа: паспорт гражданина Российской Федерации,

серия

,

номер

,

код подразделения

,

дата выдачи

,

кем выдан

Обучается в профессиональной образовательной организации по очной форме обучения

Обучается в образовательной организации высшего образования по очной форме обучения

Адрес проживания ребенка совпадает с адресом проживания заявителя

Адрес регистрации по месту жительства (населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры, номер комнаты)

Адрес регистрации по месту пребывания (населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры, номер комнаты)

Ребенок N 3

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения (число, месяц, год)

Место рождения

Мальчик

Девочка

СНИЛС

Место государственной регистрации рождения ребенка

На территории Российской Федерации

На территории иностранного государства

При регистрации ребенка на территории иностранного государства необходимо представить подтверждающий документ.

Документ, удостоверяющий личность ребенка

Вид документа: свидетельство о рождении,

номер актовой записи

,

дата выдачи

,

кем выдан

Вид документа: паспорт гражданина Российской Федерации,

серия

,

номер

,

код подразделения

,

дата выдачи

,

кем выдан

Обучается в профессиональной образовательной организации по очной форме обучения

Обучается в образовательной организации высшего образования по очной форме обучения

Адрес проживания ребенка совпадает с адресом проживания заявителя

Адрес регистрации по месту жительства (населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры, номер комнаты)

Адрес регистрации по месту пребывания (населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры, номер комнаты)

Выплату ежегодной денежной выплаты прошу произвести:

через кредитное учреждение

БИК

Корреспондентский счет

Номер счета

через отделение федеральной почтовой связи.

К настоящему заявлению прилагаю:

Я,

,

(Ф.И.О.)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и представленных мною документах.

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи, Ф.И.О.)

Достоверность и полноту сведений подтверждаю

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи, Ф.И.О.)

(должность, Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего документы)

(дата приема заявления)