Об отдельных вопросах реализации Закона Самарской области от 16.07.2004 N 122-ГД "О государственной поддержке граждан, имеющих детей"

Руководителю государственного казенного учреждения Самарской области "Главное управление социальной защиты населения

округа"

Заявление

Прошу выдать социальную карту моему ребенку (детям), обучающемуся(имся) в общеобразовательной(ых) организации(ях):

1.

2.

3.

4.

5.

1. Сведения о заявителе

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

СНИЛС

Паспорт

(серия)

(номер)

(дата выдачи (дд.мм.гггг))

(кем выдан)

(код подразделения)

Дата рождения (дд.мм.гггг)

Место рождения

Пол

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) на территории Самарской области

(тип адреса: регистрации/пребывания)

(город/населенный пункт)

(улица)

(номер дома)

(номер квартиры)

(номер комнаты)

Номер телефона

+7 (ххх) ххх-хх-хх

Адрес электронной почты

К заявлению прилагаю следующие документы:

(наименование документа)

Являюсь по отношению к нижеуказанному(ым) ребенку (детям):

родителем

опекуном

попечителем

2. Сведения обо всех детях (заполняется при подтверждении заявителем категории "Родитель, опекун, попечитель")

Ребенок N 1

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (дд.мм.гггг)

Место рождения

СНИЛС

Свидетельство о рождении (для детей младше 14 лет)

(номер записи акта)

(дата составления записи акта (дд.мм.гггг))

(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)

Паспорт (для детей старше 14 лет)

(серия)

(номер)

(дата выдачи (дд.мм.гггг))

(кем выдан)

(код подразделения)

Адрес совпадает с адресом заявителя

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) на территории Самарской области

(тип адреса: регистрации/пребывания)

(город/населенный пункт)

(улица)

(номер дома)

(номер квартиры)

(номер комнаты)

Обучается в профессиональной образовательной организации по очной форме обучения

Обучается в образовательной организации высшего образования по очной форме обучения

Наличие фото в электронном виде

Ребенок N 2

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (дд.мм.гггг)

Место рождения

СНИЛС

Свидетельство о рождении (для детей младше 14 лет)

(номер записи акта)

(дата составления записи акта (дд.мм.гггг))

(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)

Паспорт (для детей старше 14 лет)

(серия)

(номер)

(дата выдачи (дд.мм.гггг))

(кем выдан)

(код подразделения)

Адрес совпадает с адресом заявителя

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) на территории Самарской области

(тип адреса: регистрации/пребывания)

(город/населенный пункт)

(улица)

(номер дома)

(номер квартиры)

(номер комнаты)

Обучается в профессиональной образовательной организации по очной форме обучения

Обучается в образовательной организации высшего образования по очной форме обучения

Наличие фото в электронном виде

Ребенок N 3

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (дд.мм.гггг)

Место рождения

СНИЛС

(дата составления записи акта (дд.мм.гггг))

(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)

Паспорт (для детей старше 14 лет)

(серия)

(номер)

(дата выдачи (дд.мм.гггг))

(кем выдан)

(код подразделения)

Адрес совпадает с адресом заявителя

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) на территории Самарской области

(тип адреса: регистрации/пребывания)

(город/населенный пункт)

(улица)

(номер дома)

(номер квартиры)

(номер комнаты)

Обучается в профессиональной образовательной организации по очной форме обучения

Обучается в образовательной организации высшего образования по очной форме обучения

Наличие фото в электронном виде

Ребенок N 4

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (дд.мм.гггг)

Место рождения

СНИЛС

(дата составления записи акта (дд.мм.гггг))

(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)

Паспорт (для детей старше 14 лет)

(серия)

(номер)

(дата выдачи (дд.мм.гггг))

(кем выдан)

(код подразделения)

Адрес совпадает с адресом заявителя

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) на территории Самарской области

(тип адреса: регистрации/пребывания)

(город/населенный пункт)

(улица)

(номер дома)

(номер квартиры)

(номер комнаты)

Обучается в профессиональной образовательной организации по очной форме обучения

Обучается в образовательной организации высшего образования по очной форме обучения

Наличие фото в электронном виде

Ребенок N 5

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (дд.мм.гггг)

Место рождения

СНИЛС

(дата составления записи акта (дд.мм.гггг))

(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)

Паспорт (для детей старше 14 лет)

(серия)

(номер)

(дата выдачи (дд.мм.гггг))

(кем выдан)

(код подразделения)

Адрес совпадает с адресом заявителя

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) на территории Самарской области

(тип адреса: регистрации/пребывания)

(город/населенный пункт)

(улица)

(номер дома)

(номер квартиры)

(номер комнаты)

Обучается в профессиональной образовательной организации по очной форме обучения

Обучается в образовательной организации высшего образования по очной форме обучения

Наличие фото в электронном виде

Я,

,

(фамилия имя отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и представленных мною документах.

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи, Ф.И.О.)

За достоверность представленных сведений и документов несу персональную ответственность.

О всех обстоятельствах, влекущих прекращение права на бесплатный проезд, обязуюсь своевременно (в течение 5 рабочих дней со дня возникновения обстоятельств) известить Главное управление социальной защиты населения.

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи, Ф.И.О.)

(должность, Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего документы)

(дата приема заявления)