Форма | ||||||
В ГКУ РС(Я) "Агентство субсидий" по _____________________________ улусу (району)/городскому округу от ____________________________ ______________________ (Ф.И.О.), проживающего по адресу: _________ ______________________________ Номер телефона: ________________ | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении компенсации расходов на оплату жилого помещения и взносов на капитальный ремонт в размере 50 процентов на семью, проживающую совместно с участником специальной военной операции | ||||||
1. Прошу предоставить компенсацию на оплату жилого помещения и взносов на капитальный ремонт на период с _______ по _______. | ||||||
1. Сведения о заявителе | ||||||
Основные сведения | ||||||
1 | Фамилия | |||||
2 | Имя | |||||
3 | Отчество (при наличии) | |||||
4 | СНИЛС | |||||
5 | Дата рождения (дд.мм.гггг) | |||||
6 | Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, дата выдачи, реквизиты) | |||||
7 | Адрес места регистрации | |||||
8 | Фактический адрес проживания | |||||
9 | Контактный номер телефона | |||||
10 | Адрес электронной почты | |||||
11 | Указать степень родства к участнику специальной военной операции: 1) супруга (супруг) в зарегистрированном браке; 2) совершеннолетние и несовершеннолетние дети участника специальной военной операции; 3) родители (усыновители), опекуны (попечители); 4) полнородные, неполнородные братья и сестры, являющиеся: а) детьми-сиротами; б) детьми, оставшимися без попечения родителей; в) лицами из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей; г) лицами, потерявшими в период обучения обоих родителей или единственного родителя; 5) дедушки и бабушки | |||||
12 | Документ, подтверждающий родство (наименование, дата выдачи, реквизиты) | |||||
13 | Фамилия (перечисляются все фамилии, которые изменялись) | |||||
2. Сведения о представителе (при обращении представителя) | ||||||
13 | Фамилия | |||||
14 | Имя | |||||
15 | Отчество (при наличии) | |||||
16 | СНИЛС | |||||
17 | Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, дата выдачи, реквизиты) | |||||
18 | Адрес места регистрации | |||||
19 | Фактический адрес проживания | |||||
20 | Контактные данные (номер телефона) | |||||
21 | Адрес электронной почты | |||||
22 | Сведения о документе, удостоверяющем полномочия представителя (наименование документа, серия, номер, дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ) | |||||
3. Сведения об участнике специальной военной операции | ||||||
23 | Фамилия | |||||
24 | Имя | |||||
25 | Отчество (при наличии) | |||||
26 | СНИЛС | |||||
27 | Дата рождения (дд.мм.гггг) | |||||
28 | Наименование воинской части | |||||
Сведения для перечисления компенсации | ||||||
29 | Лицевой счет заявителя | |||||
30 | Наименование кредитной организации | |||||
31 | БИК кредитной организации (необязательно) | |||||
Сведения о членах семьи, проживающих с участником специальной военной операции | ||||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество участника СВО и членов семьи участника специальной военной операции | Указать степень родства к участнику специальной военной операции: 1) супруга (супруг) в зарегистрированном браке; 2) совершеннолетние и несовершеннолетние дети участника специальной военной операции; 3) родители (усыновители), опекуны (попечители); 4) полнородные, неполнородные братья и сестры, являющиеся: а) детьми-сиротами; б) детьми, оставшимися без попечения родителей; в) лицами из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей; г) лицами, потерявшими в период обучения обоих родителей или единственного родителя; 5) дедушки и бабушки | Наименование документа, удостоверяющего личность и гражданство, серия, кем и когда выдан | СНИЛС | ||
1 | ||||||
2 | ||||||
1. Я предупрежден об ответственности за достоверность представленных сведений. Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". 2. Настоящим даю согласие: на уведомление о принятом решении посредством СМС-сообщения на указанный номер; на уничтожение Агентством субсидий и/или третьими лицами моих документов на бумажном и электронных носителях по истечении трех лет с даты подачи заявления. Заявление и документы в количестве _______ шт. приняты. | ||||||
___________________________ / _______________ / ______________ года | ||||||
(Ф.И.О. заявителя) | (подпись) | |||||
__________________________ / _______________ / _______________ года | ||||||
(Ф.И.О. заявителя) | (подпись) | |||||