Действующий

О внесении изменений в некоторые постановления Правительства Республики Марий Эл (с изменениями на 9 августа 2024 года)



"Приложение
к Порядку предоставления
ежегодной денежной выплаты
на приобретение топлива и его доставку
участникам специальной военной операции
и членам их семей, проживающим
в жилых помещениях, не имеющих
центрального отопления, автономного
газового (электрического) отопления
     (в редакции
постановления
Правительства
Республики Марий Эл
от 20 апреля 2024 г. N 137)



Форма

В государственное казенное учреждение Республики Марий Эл "Центр предоставления мер социальной поддержки населению в ____________________________

     (наименование города/

_______________________________________

района)

Республики Марий Эл" от ________________

     (фамилия,

_______________________________________

имя, отчество (при наличии))

проживающего по адресу: ________________

_______________________________________

паспорт: серия _____ N __________________

выдан _________________________________

_______________________________________

(дата и место выдачи)

иной документ, удостоверяющий личность: _______________________________________

телефон: _______________________________

СНИЛС ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении ежегодной денежной выплаты на приобретение топлива и его доставку участникам специальной военной операции и членам их семей, проживающим в жилых помещениях, не имеющих центрального отопления, автономного газового (электрического) отопления

Прошу предоставить мне ежегодную денежную выплату на приобретение топлива и его доставку участникам специальной военной операции и членам их семей, проживающим в жилых помещениях, не имеющих центрального отопления, автономного газового (электрического) отопления (далее - ежегодная денежная выплата).

Сведения о членах семьи заявителя, совместно с ним проживающих:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения

Степень родства

СНИЛС

1

2

3

4

Ежегодную денежную выплату прошу перечислить через кредитную организацию/доставить через организацию федеральной почтовой связи (нужное подчеркнуть):

1) сведения об организации федеральной почтовой связи:

__________________________________________________________________________

(наименование организации)

2) сведения о российской кредитной организации:

на счет N _______________________________________________________________

российской кредитной организации ___________________________________________

__________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г.

__________________

(подпись)

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

адрес регистрации по месту жительства: _______________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания: _____________________________________________

__________________________________________________________________________,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия и номер, дата выдачи, выдавший орган): __________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие ______________________________________

(наименование

__________________________________________________________________________

государственного казенного учреждения Республики Марий Эл - центра предоставления мер социальной поддержки населению в городе (районе) Республики Марий Эл)

на обработку моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество (при наличии), пол, год, месяц, дату и место рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность, адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания, гражданство, контактный телефон, с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, в том числе: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.

Настоящее согласие может быть мною отозвано в любое время путем направления письменного обращения.

"__" __________ 20__ г.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии))".