"Приложение N 3
к приказу Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 10 июня 2021 г. N 84-п
ОТЧЕТ
____________________________________________________________
(наименование поставщика социальных услуг)
о произведенных затратах, подлежащих компенсации поставщику
социальных услуг, который включен в реестр поставщиков
социальных услуг Омской области, но не участвует
в выполнении государственного задания (заказа),
при получении у него гражданином социальных услуг,
предусмотренных индивидуальной программой предоставления
социальных услуг, за период с _________________ 20__ года
по _________________ 20__ года
N п/п | Ф.И.О. получателя социальных услуг | Наименование социальной услуги | Количество предоставленных социальных услуг | Тариф, руб. | Общая стоимость предоставленных социальных услуг, руб. | Размер платы, взимаемый с получателя социальных услуг за предоставленные социальные услуги, руб. | Размер компенсации, руб. |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Адрес места предоставления социальных услуг | |||||||
ИТОГО | |||||||
Адрес места предоставления социальных услуг | |||||||
ИТОГО | |||||||
Руководитель юридического лица/ Индивидуальный предприниматель | |||
(подпись, дата) | (расшифровка подписи) | ||
М.П. (при наличии) |
_______________"