Наименование органа власти (организации) | |||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||
Заявление о предоставлении Услуги "Предоставление единовременной выплаты семьям при рождении детей в Иркутской области" | |||||||||||
Ф.И.О. заявителя. Документ, удостоверяющий личность: наименование документа: _________________________________________; серия и номер документа: _________________________________________; кем и когда выдан: _______________________________________________. Адрес регистрации: субъект Российской Федерации: ____________________________________; населенный пункт: _______________________________________________; улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок): ___________________; номер дома (строения, сооружения, здания, домовладения): _____________; номер квартиры (помещения, офиса, комнаты): _______________________; почтовый индекс: ________________________________________________; дата регистрации: __.__________.____ г. Сведения о членах семьи: Ф.И.О. (фамилия, имя, отчество): ____________________________________; дата рождения (дд/мм/гг): __.__________.____ г.; СНИЛС: _______________________________________________________; паспорт (серия, номер, кем и когда выдан): ___________________________; получаемые меры социальной поддержки: ___________________________. Прошу предоставить единовременную выплату при рождении ребенка: Ф.И.О. ребенка: ___________________________________________________; дата рождения ребенка: __.__________.____ г. На какого ребенка хотите получить выплату? К заявлению прилагаю документы:: наименование документа(ов): _____________________________________; 1.: ____________________________________________________________; 2.: ____________________________________________________________; 3.: ____________________________________________________________. Способ осуществления выплаты: | |||||||||||
через кредитную организацию: | да, | нет; | |||||||||
наименование кредитной организации: ______________________________; номер счета получателя: __________________________________________; | |||||||||||
через почтовое отделение: | да, | нет; | |||||||||
адрес получателя: _______________________________________________; номер почтового отделения: _______________________________________. Способ получения результата Услуги: | |||||||||||
на адрес электронной почты: | да, | нет; | |||||||||
с использованием личного кабинета на Едином портале: | да, | нет; | |||||||||
в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ): | да, | нет; | |||||||||
в Органе власти: | да, | нет; | |||||||||
Достоверность и полноту сведений, представленных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю. | |||||||||||
Дата подачи заявления и подпись заявителя: дата: __.__________.____ г.; подпись: _____________________________________________________; расшифровка подписи (инициалы, фамилия): _______________________. | |||||||||||
Заявление принял: фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________; дата приема заявления: __.__________.____ г.; подпись: ______________________________________________________; расшифровка подписи: __________________________________________. | |||||||||||
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю(ем) согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, а именно: на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Даю согласие на обработку следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места жительства, данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность) и иные персональные данные, содержащиеся в документах, прилагаемых к настоящему заявлению. Обработка персональных данных осуществляется в целях предоставления Услуги. Настоящее согласие действует со дня его подписания до достижения цели обработки персональных данных. Оставляю(ем) за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по собственной инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне (нам) известными фактов нарушения моих (наших) прав при обработке персональных данных. В случае получения письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего (нашего) согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 Федерального закона N 152-ФЗ "О персональных данных". | |||||||||||