О внесении изменений в постановление Администрации Приморского края от 20 мая 2013 года N 193-па "О предоставлении грантов в форме субсидии на развитие малых форм хозяйствования в Приморском крае на 2020 - 2027 годы"

В региональную конкурсную комиссию по отбору проектов

АНКЕТА

на участие в конкурсном отборе для предоставления гранта на развитие семейной фермы в Приморском крае

Я, ____________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________

индивидуальный предприниматель или глава крестьянского (фермерского) хозяйства

(далее - ИП (КФХ), зарегистрированный по адресу:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

паспорт: серия _____________ номер _________ выданный: ______________________

_________________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

дата рождения:

адрес фактического проживания:

полный адрес включает: индекс, название субъекта Российской Федерации, наименование муниципального образования, населенный пункт, название улицы (проспекта, площади и пр.), порядковый номер дома или иного сооружения, номер квартиры (при наличии)

образование:

высшее, среднее специальное, среднее, начальное, без образования

ОКТМО района:

адрес фактического ведения деятельности (с указанием кадастрового номера участка):

телефон заявителя

контактный телефон (с указанием Ф.И.О. владельца)

адрес электронной почты:

СНИЛС

ИНН

ОГРН

Я, ____________________________________________________________________,

фамилия, инициалы руководителя заявителя (иного уполномоченного лица)

даю добровольное информированное согласие министерству сельского хозяйства Приморского края (далее - министерство) на публикацию (размещение) на сайте министерства http://agrodv.ru/ информации о заявителе и его руководителе как участнике отбора, о подаваемой заявке, иной информации о заявителе и его руководителе, связанной с соответствующим отбором, а также согласен на обработку персональных данных как физическое лицо в объеме, необходимом для получения субсидии.

Я, ____________________________________________________________________,

фамилия, инициалы руководителя заявителя (иного уполномоченного лица)

даю добровольное информированное согласие министерству на осуществление в отношении _______________________________________________________________

(наименование заявителя)

проверки министерством соблюдения порядка и условий предоставления гранта, в том числе в части достижения результатов предоставления гранта, а также проверки органами государственного финансового контроля в соответствии со статьями 268.1 и 269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации.

Достоверность предоставленных сведений и приложенных документов, соответствие категории участника отбора, условиям, критериям и требованиям, установленным пунктами 6, 6.1, 6.2 по соответствующим направлениям, подтверждаю.

запрашиваемая сумма гранта (в рублях) _______________________________________

________________________________________________________________________.

(цифрами, прописью)

Дополнительно сообщаю следующую информацию:

1. Общая информация

1.1. Дата регистрации ИП (КФХ), орган регистрации

1.2. Место регистрации ИП (КФХ)

1.3. Место фактического проживания главы ИП (КФХ)

Полный адрес включает индекс, название субъекта Российской Федерации, наименование муниципального образования, населенный пункт, название улицы (проспекта, площади и пр.), порядковый номер дома или иного сооружения, номер квартиры (при наличии)

1.4. Место реализации плана по развитию семейной фермы (далее - бизнес-план)

Муниципальное образование Приморского края; название населенного пункта, кадастровый номер участка

1.5. Основной вид деятельности с указанием кода по ОКВЭД

1.6. Направление деятельности (отрасли) сельского хозяйства, планируемое к развитию по бизнес-плану, с указанием кода по ОКВЭД <*>

1.7. Члены ИП (КФХ) с указанием родства

1.8. Поголовье сельскохозяйственных животных в ИП (КФХ), всего, в том числе по видам (голов)

1.9. Численность работников в ИП (КФХ) на дату подачи заявки (человек)

2. Движимое и недвижимое имущество, необходимое для реализации бизнес-плана, оформленное в порядке, установленном законодательством Российской Федерации

2.1. Земельный(ые) участок(ки) с указанием вида права на него (них), размера (га), вида разрешенного использования, кадастровых номеров

2.2. Производственные помещения с указанием вида права на них

2.3. Сельскохозяйственная техника и оборудование с указанием вида права на них

3. Источники и суммы инвестиций по бизнес-плану

3.1. Средства гранта (в рублях)

3.2. Собственные средства (в рублях)

3.3. Иные источники (при наличии) (в рублях)

4. Плановые показатели деятельности по бизнес-плану (по годам)

4.1. Количество рабочих мест

1-й год

2-й год

3-й год

4-й год

5-й год

4.2. Фонд заработной платы

1-й год

2-й год

3-й год

4-й год

5-й год

4.3. Среднемесячная заработная плата

1-й год

2-й год

3-й год

4-й год

5-й год

4.4. Налоговые отчисления

1-й год

2-й год

3-й год

4-й год

5-й год

4.5. Страховые отчисления

1-й год

2-й год

3-й год

4-й год

5-й год

4.6. Объем производства продукции <**>

1-й год

2-й год

3-й год

4-й год

5-й год

4.7. Выручка от реализации

1-й год

2-й год

3-й год

4-й год

5-й год

4.8. Себестоимость реализованной сельскохозяйственной продукции

1-й год

2-й год

3-й год

4-й год

5-й год

4.9. Прибыль (убыток) до налогообложения

1-й год

2-й год

3-й год

4-й год

5-й год

4.10. Чистая прибыль (убыток)

1-й год

2-й год

3-й год

4-й год

5-й год

4.11. Рентабельность

1-й год

2-й год

3-й год

4-й год

5-й год

--------------------------------

<*> - направление деятельности (отрасли) сельского хозяйства, планируемое к развитию по бизнес-плану, должно содержаться в выписке из единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (в выписке из единого государственного реестра юридических лиц).

<**> - в скобках указать наименование продукции

Заявитель

_______________

(подпись)

_____________________________________

(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии печати)

"____" _____________ 20__ г.