Приложение N 2
к административному регламенту
Заявление
о компенсации расходов на оплату жилого помещения
и (или) коммунальных услуг отдельным категориям граждан
В _____________________________________________________________________
(наименование органа, предоставляющего услугу)
Заявитель __________________________
Представитель ______________________
N_______________ от ________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Дата рождения _________________________________________________________
СНИЛС _________________________________________________________________
Тел. __________________________________________________________________
Адрес электронной почты _______________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Адрес регистрации по месту жительства на территории Астраханской
области ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту пребывания на территории Астраханской
области (в случае отсутствия регистрации по месту жительства на территории
Астраханской области) _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о представителе
Вид представителя _____________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________
Дата рождения _________________________________________________________
СНИЛС _________________________________________________________________