"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача лицензии
на пользование участками недр
местного значения"
Министру природных ресурсов и
экологии Омской области
_________________________________
от ______________________________
(Наименование организации)
в лице __________________________
(должность, Ф.И.О. представителя)
_________________________________
ОГРН (ОГРНИП) ___________________
ИНН _____________________________
_________________________________
(почтовый адрес)
_________________________________
(телефон)
_________________________________
(e-mail)
ЗАЯВКА
Прошу предоставить право пользования недрами с целью
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(в соответствии с пунктами 7 или 8 статьи 10.1 Закона Российской Федерации
"О недрах")
на ________________________________________________________________________
(наименование участка недр, месторождения)
расположенном в __________________________________________________________
(город, село, поселок, муниципальный район, область)
___________________________________________________________________________
Сроком на __________________ лет.