Приложение 1
к Порядку
осуществления ежемесячной
денежной компенсации расходов
на оплату жилищно-коммунальных
услуг в Орловской области
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату жилищно-коммунальных услуг (далее - компенсация) | |
в отдел (филиал) казенного учреждения Орловской области "Областной центр социальной защиты населения" по _______________ району | |
Заявитель ___________________________ | |
Представитель _______________________ | |
N ____________ от ______________________ | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | |
Дата рождения ____________________________________________________________ | |
СНИЛС ___________________________________________________________________ | |
Тел. ______________________________________________________________________ | |
Адрес электронной почты ___________________________________________________ | |
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Адрес регистрации по месту жительства на территории Орловской области: |
Адрес регистрации по месту пребывания на территории Орловской области (в случае отсутствия регистрации по месту жительства на территории Орловской области): |
Сведения о представителе |
Вид представителя _________________________________________________________ |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________________ |
Дата рождения ____________________________________________________________ |
СНИЛС __________________________________________________________________ |
Тел. _____________________________________________________________________ |
Адрес электронной почты __________________________________________________ |
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан: |
(указать льготную категорию) |
Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию: |
Срок действия льготной категории |
Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет получать компенсацию |
Вид жилого помещения | |
Номер лицевого счета | |
Кем является заявитель | |
Сведения о правообладателе жилого помещения | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
Дата рождения | если есть |
СНИЛС | если есть |
Кем является правообладатель жилого помещения | |
Кадастровый номер жилого помещения | |
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения | |
Наименование документа | |
Номер документа | |
Дата выдачи документа | |
Орган, выдавший документ | |
Сведения о договоре найма жилого помещения | |
Наименование документа | |
Номер документа | |
Дата выдачи документа | |
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма | |
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма | |
Вид отопления | вид отопления подвид (если есть) |
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) с заявителем по адресу объекта, в отношении которого подается заявление о назначении компенсации | |
N | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | СНИЛС | Степень родства | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения) | Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния) |
1 | заявитель | |||||
2 |
Компенсацию прошу направить: | |
Реквизиты | |
Почта | адрес получателя ________________________________________________________________ |
Банк | данные получателя средств ________________________________________________________________ |
БИК или наименование банка ________________________________________________________________ | |
корреспондентский счет ________________________________________________________________ | |
номер счета заявителя ________________________________________________________________ | |
Решение, принятое в соответствии с Порядком осуществления ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату жилищно-коммунальных услуг в Орловской области, утвержденным Правительством Орловской области, хочу получить: <*> в бумажном виде | |
в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг ____________________________________________ (указать адрес) | |
в учреждении социальной защиты населения, принимающем решение | |