Отчет о предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, предоставляемых гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому
за _______________________ 20__ г.
(месяц)
N | |||
(дата составления) | |||
Поставщик социальных услуг: | |||
(наименование организации) | |||
Получатель социальных услуг по уходу: | |||
(ФИО) | |||
Дополнение к индивидуальной программе от __________ N ________ | |||
1. Отчет помощника по уходу: | |||
(ФИО) | |||
1.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода | |
1.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах) | |
1.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах) | |
Наименование <1> | Общее количество |
1.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (при наличии) ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | |||
Помощник по уходу: | Получатель социальных услуг по уходу: | ||
____________ (подпись) | __________________ (ФИО) | ____________ (подпись) | __________________ (ФИО) |
2. Отчет помощника по уходу <2>: | ____________________________________ (ФИО) | ||
2.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода | |
2.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах) | |
2.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах) | |
Наименование <3> | Общее количество |
2.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (при наличии) _________________________________________________________________ | |||
Помощник по уходу: | Получатель социальных услуг по уходу: | ||
____________ (подпись) | __________________ (ФИО) | ____________ (подпись) | __________________ (ФИО) |
Организатор ухода: | __________________ (подпись) | ___________________________________ (ФИО) | |
М.П. | ____________________________________ (дата составления дополнения к ИППСУ) | ||
________________
<1> Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.
<2> При предоставлении гражданину, нуждающемуся в уходе, социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, более чем двумя помощниками по уходу в отчет дополнительно вносится соответствующий раздел по числу помощников по уходу, задействованных в предоставлении указанных услуг.
<3> Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.