Дополнение к индивидуальной программе предоставления социальных услуг (ИППСУ)
__________________ (дата составления ИППСУ) | N ___________________ (ИППСУ) | Статус | ____________________ (первичная, повторная, очередная ИППСУ) |
Фамилия _________________________________________________________________ Имя _____________________________________________________________________ Отчество _________________________________________________________________ Дата рождения ______________ Пол ___________ СНИЛС _______________________ | |||
Социальный пакет долговременного ухода, предоставляемый гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому, условия его предоставления | |||
1. Установлен уровень нуждаемости в уходе _________________________________ | |||
2. Объем социального пакета долговременного ухода в неделю в соответствии с установленным уровнем нуждаемости в уходе (в часах) __________________________ | |||
3. Объем назначенного социального пакета долговременного ухода в неделю (в минутах/часах) ____________________________________________________________ | |||
4. Условия предоставления социального пакета долговременного ухода: | |||
4.1. Количество дней в неделю, в течение которых гражданину предоставляются социальные услуги по уходу _________________________________________________ | |||
4.2. Ежедневное распределение количества посещений гражданина помощником по уходу по дням недели: | |||
Дни недели | понедельник | вторник | среда | четверг | пятница | суббота | воскресенье |
1 раз в день | |||||||
2 раза в день | |||||||
3 раза в день |
4.3. Ежемесячное распределение перечня и объема социальных услуг по уходу <1>, включенных в социальный пакет долговременного ухода и предоставляемых в соответствии со стандартами <2>, на получение которых выражено согласие:
На 1 неделе месяца
Наименование социальной услуги по уходу | Объем и периодичность социальной услуги по уходу | Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс | Итого (в мин.) | |||||||
Кратность | Объем (в мин.) <3> | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | |||
Итого (в минутах) | ||||||||||||||||
На 2 неделе месяца
Наименование социальной услуги по уходу | Объем и периодичность социальной услуги по уходу | Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс | Итого (в мин.) | |||||||
Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | |||
<*> | ||||||||||||||||
Итого в минутах | ||||||||||||||||
На 3 неделе месяца
Наименование социальной услуги по уходу | Объем и периодичность социальной услуги по уходу | Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс | Итого (в мин.) | |||||||
Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | |||
<**> | ||||||||||||||||
Итого в минутах | ||||||||||||||||
На 4 неделе месяца
Наименование социальной услуги по уходу | Объем и периодичность социальной услуги по уходу | Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс | Итого (в мин.) | |||||||
Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | |||
<*> | ||||||||||||||||
Итого (в минутах) | ||||||||||||||||
На 5 неделе месяца
Наименование социальной услуги по уходу | Объем и периодичность социальной услуги по уходу | Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс | Итого (в мин.) | |||||||
Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | |||
Итого (в минутах) | ||||||||||||||||
4.4. Ежемесячный объем социального пакета долговременного ухода (в минутах/часах):
Ежемесячный объем | в мин. | в часах |
Общая продолжительность времени на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в месяц | ||
Общее количество социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода | ||
5. Перечень социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода, поскольку их предоставление гарантируется гражданами, осуществляющими уход (из числа ближайшего окружения):