СПРАВКА-ОБОСНОВАНИЕ на получение Субсидии |
1. Наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя): _____________________________________________________________________. |
2. Адрес организации (место жительства индивидуального предпринимателя): ______________________________________________________________________. |
3. Фактический адрес размещения: _____________________________________. |
4. Фамилия, имя, отчество руководителя организации: ____________________. |
5. ИНН ____________________________________________________________. |
6. Дата постановки на учет в налоговом органе (для индивидуальных предпринимателей) ____________________________________________________. |
7. Дата и код причины постановки на учет в налоговом органе (для юридических лиц): _________________________________________________________________. |
8. Дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя: ______________________________________. |
9. Дата и место рождения (для индивидуальных предпринимателей): _____________________________________________________________________. |
10. Страховой номер индивидуального лицевого счета (для индивидуальных предпринимателей): ___________________________________________________. |
11. Телефон, факс, e-mail: _____________________________________________. |
12. Виды деятельности по ОКВЭД 2: ___________________________________. |
13. Краткая информация об организации: _______________________________. |
14. Показатели деятельности: |
Наименование показателя | 20___ г. (n - 1) | 20___ г. (n) | 20___ г. (n + 1) | 20___ г. (n + 2) |
Объем произведенной продукции в натуральном выражении (по основным видам) | ||||
Объем произведенной продукции, тыс. рублей | ||||
Объем отгруженной продукции, тыс. рублей | ||||
Налоги в консолидированный бюджет, тыс. рублей | ||||
Среднесписочная численность работников, чел. | ||||
Среднемесячная заработная плата, рублей |
где: n - год подачи заявки на участие в отборе на право получения Субсидии. Вероятность банкротства заявителя К1-___; К2-___. | ||
15. Банковские реквизиты для перечисления Субсидии организации, индивидуальному предпринимателю: _____________________________________. | ||
16. Сумма фактически произведенных и документально подтвержденных затрат, связанных с технологическим присоединением к сетям инженерно-технического обеспечения __________________________________________________________. | ||
17. Плановая сумма субсидии на возмещение в текущем финансовом году части затрат, связанных с технологическим присоединением к сетям инженерно-технического обеспечения ____________________________________. | ||
18. Количество осуществленных технологических присоединений (подключений) к сетям инженерно-технического обеспечения в период с 1 января текущего года до даты подачи заявки __________________ ед. | ||
Руководитель организации/ Индивидуальный предприниматель | ||
(подпись) | (Ф.И.О. полностью) | |
Главный бухгалтер (при наличии) | ||
(подпись) | (Ф.И.О. полностью) | |
М.П. (при наличии) | ||