(наименование органа, в который представляется заявление) | ||||||||||
от | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) | ||||||||||
, | , | |||||||||
(дата рождения гражданина) | (СНИЛС гражданина) | |||||||||
, | ||||||||||
(реквизиты документа, удостоверяющего личность) | ||||||||||
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) | ||||||||||
на территории Российской Федерации) | ||||||||||
, | ||||||||||
(контактный телефон, e-mail (при наличии)) | ||||||||||
от <1> | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина, | ||||||||||
реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, | ||||||||||
реквизиты документа, подтверждающего личность представителя, | ||||||||||
адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения) | ||||||||||
Заявление о пересмотре индивидуальной программы предоставления социальных услуг | ||||||||||
Прошу пересмотреть Индивидуальную программу предоставления социальных услуг __________________________________________________________ | ||||||||||
(указываются дата, номер ИППСУ и Ф.И.О. получателя социальных услуг) | ||||||||||
в связи с | ||||||||||
(указывается причина необходимости пересмотра: изменение потребности в социальных услугах, окончание срока, другие причины) | ||||||||||
в форме (формах) социального обслуживания | ||||||||||
(указывается форма (формы) социального обслуживания) | ||||||||||
оказываемые | ||||||||||
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг (исполнитель (исполнители) государственных (муниципальных) услуг <5>)) | ||||||||||
Нуждаюсь в социальных услугах: | ||||||||||
(указываются желаемые социальные услуги и периодичность их предоставления) | ||||||||||
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам <2>: | ||||||||||
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина) | ||||||||||
Условия проживания и состав семьи: | ||||||||||
(указываются условия проживания и состав семьи) | ||||||||||
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг <3>: | ||||||||||
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. | ||||||||||
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в регистр получателей социальных услуг: ___________________________________________________. | ||||||||||
согласен/не согласен | ||||||||||
( | ) | "___" _______________ 202__ г. | ||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (дата заполнения заявления) | ||||||||
________________
<1> Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.
<2> В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" (полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности; наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе; наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации; отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними; наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье; отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей; отсутствие работы и средств к существованию; иные обстоятельства, ухудшающие или способные ухудшить условия жизнедеятельности граждан).
<3> Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".