В Министерство образования и молодежной политики Владимирской области | |||||
от | |||||
(ф.и.о.) | |||||
проживающей(его) | |||||
(область, район, населенный пункт, улица, N дома и квартиры) | |||||
паспорт: серия ______ N __________ выдан | |||||
" | " | ||||
Заявление | |||||
Прошу назначить единовременное пособие на ребенка, переданного на воспитание в семью граждан Российской Федерации (усыновление, удочерение), за счет средств областного бюджета в размере _________________________________________ в связи с принятием на воспитание в семью ребенка (детей) | |||||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка (детей)) | |||||
Основание: решение | |||||
(наименование суда) | |||||
об усыновлении (удочерении) от "___" _____________ 20___ года. Выплату назначенного мне пособия осуществить: путем зачисления на мой лицевой счет N _______________________________ в финансово-кредитном учреждении | |||||
(наименование учреждения и местонахождение) | |||||
через отделение федеральной почтовой связи | |||||
(номер и местонахождение почтового отделения) | |||||
"___" _____________ 20___ | |||||
(подпись и расшифровка подписи заявителя) | |||||
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка. | |||||
"___" _____________ 20___ | |||||
(подпись и расшифровка подписи заявителя) | |||||