Форма
Начальнику отделения (отдела) по ______ ____________________________________ краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края" от: _________________________________ ___________________________________, зарегистрированного(ой) по адресу: _____ ___________________________________ Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность: ____________ _________________________________________________________________________ дата рождения: _______________________ место рождения ______________________ контактный телефон: __________________ электронный адрес: ___________________ | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||
Прошу (указать нужное): | ||
установить мне льготный статус ______________________________________________________________________ (указать статус, на который претендует заявитель) | ||
__________________________________________________ и выдать удостоверение | ||
выдать мне дубликат удостоверения ______________________________________________________________________ (указать статус заявителя, | ||
_________________________________________________________________________ обстоятельства утраты (порчи), место получения, N утраченного (испорченного) удостоверения) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ | ||
Статус заявителя: 1. Ветеран Великой Отечественной войны из числа: а) военнослужащих, в том числе уволенных в запас (отставку), лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел и органов государственной безопасности, бойцов и лиц командного состава истребительных батальонов, взводов и отрядов защиты народа, принимавших участие в боевых операциях по борьбе с десантами противника и боевых действиях совместно с воинскими частями, входившими в состав действующей армии, в период Великой Отечественной войны, пенсионное обеспечение которых осуществляется Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации (далее - ОСФР); б) лиц, привлекавшихся организациями Осоавиахима СССР и органами местной власти к разминированию территорий и объектов, сбору боеприпасов и военной техники в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года; в) лиц, награжденных медалью "За оборону Ленинграда", инвалиды с детства вследствие ранения, контузии или увечья, связанных с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов, пенсионное обеспечение которых осуществляется ОСФР; г) лиц, работавших на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог; д) лиц, награжденных знаком "Жителю блокадного Ленинграда", "Житель осажденного Севастополя", "Житель осажденного Сталинграда", пенсионное обеспечение которых осуществляется ОСФР; е) лиц, проработавших в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, либо награжденных орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны, пенсионное обеспечение которых осуществляется ОСФР. 2. Ветеран боевых действий из числа гражданских лиц, участвовавших в операциях при выполнении правительственных боевых заданий по разминированию территорий и объектов на территории СССР и территориях других государств в период с 10 мая 1945 года по 31 декабря 1951 года. 3. Член семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой отечественной войны, ветерана боевых действий. 4. Бывший несовершеннолетний узник концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны. Сведения о погибшем (умершем) инвалиде войны, участнике Великой отечественной войны и ветеране боевых действий <2> | ||
-------------------------------- <2> - сведения заполняются только в случае обращения членов семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой отечественной войны и ветеранов боевых действий |
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Место и дата | Вид родства | Реквизиты документа, подтверждающего родство | |
рождения | смерти | ||||
В целях предоставления меры социальной поддержки и обеспечения моих прав и интересов, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие министерству труда и социальной политики Приморского края, КГКУ "ЦСПН" на передачу (предоставление) моих персональных данных, указанных в заявлении и необходимых для предоставления данной меры социальной поддержки: в многофункциональный центр, в орган, предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг; в организации, совершающие контроль за целевым использованием денежных средств; иным органам и организациям в соответствии с заключенными договорами и соглашениями. Настоящее согласие действует со дня подписания в течение срока предоставления меры социальной поддержки и может быть мной отозвано путем подачи письменного заявления в КГКУ "ЦСПН". Сведения о законном представителе или представителе по доверенности: Фамилия _________________ Имя _________________ Отчество __________________ Адрес места жительства (пребывания): _______________________________________ _________________________________________________________________________ Реквизиты документа, удостоверяющего личность: _____________________________ _________________________________________________________________________ Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия: __________________________ ________________________________________________________________________ | ||
_____ _________ 20___ г. | ____________________ (Ф.И.О. заявителя, уполномоченного представителя) | _______________________ (подпись заявителя, уполномоченного представителя) |