О внесении изменений в отдельные постановления Правительства Пермского края в сфере ветеринарии и регионального государственного контроля (надзора) в области обращения с животными

В Государственную ветеринарную инспекцию Пермского края

________________________________

_______________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего(-ей) по адресу: ________________________________

_______________________________,

паспорт: серии ______ N _________,

выдан: _________________________

_______________________________,

дата выдачи: ____________________.

ОГРНИП _______________________.

ИНН ___________________________.

Способ получения решения _______________________________.

(лично, по почте)

Номер телефона для связи

_______________________________.

Адрес осуществления заявителем ветеринарной деятельности _______________________________.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зарегистрировать меня в качестве специалиста в области ветеринарии, не являющегося уполномоченным лицом органов и организаций, входящих в систему Государственной ветеринарной службы Российской Федерации, занимающегося предпринимательской деятельностью в области ветеринарии на территории Пермского края.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. копии документов об образовании и квалификации на ___ л. в 1 экз.;

2. копию документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации;

3. выписку (копию выписки) из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей на ____ л. в 1 экз. <*>

Предупрежден(-а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных документов. Против проверки представленных мною сведений и документов не возражаю.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, предоставленными мной в целях регистрации меня в качестве специалиста в области ветеринарии, не являющегося уполномоченным лицом органов и организаций, входящих в систему Государственной ветеринарной службы Российской Федерации, занимающегося предпринимательской деятельностью в области ветеринарии на территории Пермского края.

"___" ____________ 20__ г.

___________________________

     (подпись заявителя)

Приложение документов на _____ л. в 1 экз.

Приняты "____" ___________ 20____ г.

_______________ /

(подпись)

________________________________________________________

(ФИО должностного лица, принявшего документы)

Регистрационный N заявления __________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отрыва)

Расписка-уведомление

Регистрационный N заявления ______________________________________________

Количество документов ____ л. в 1 экз.

Заявление и документы гр. __________________________________________________

принял _____________/

(подпись)

_______________________

(расшифровка подписи)

"___" ______________ 20__ г.

--------------------------------

<*> Сведения, содержащиеся в указанных документах, запрашиваются Государственной ветеринарной инспекцией Пермского края у Управления Федеральной налоговой службы по Пермскому краю. Заявитель вправе представить указанные документы по собственной инициативе."