Форма
В государственную жилищную инспекцию Ярославской области | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ о прекращении действия/о продлении срока действия лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (нужное подчеркнуть) (для юридических лиц) | ||
N ____________ | "____" _____________ 20___ г. | |
Полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма | |
Сокращенное наименование | |
Фирменное наименование |
Сведения о регистрации юридического лица | |||||||||||||||
Государственный регистрационный номер (ОГРН) | |||||||||||||||
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц | |||||||||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |||||||||||||||
Адрес места нахождения юридического лица | ||||||
Область, район | ||||||
Город (село, поселок) | ||||||
Улица (проспект) | ||||||
Дом | корпус (строение) | квартира (офис) | ||||
Почтовый адрес юридического лица | ||||||
Индекс, область, район | ||||||
Город (село, поселок) | ||||||
Улица, дом, корпус, квартира | ||||||
Адрес электронной почты | ||||||
Лицензируемый вид деятельности | предпринимательская деятельность по управлению многоквартирными домами |
Срок действия лицензии |
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины | ||
Вид документа | ||
Номер: | Дата: | |
Основания внесения изменений в реестр лицензий | |
Новые сведения о лицензиате и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц: | |
Руководитель юридического лица | |||
Наименование должности | |||
Фамилия | |||
Имя | |||
Отчество | |||
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |||
Адрес места жительства | |||
Контактный телефон (факс) | |||
Паспорт | серия: | номер: | кем и когда выдан: |
Квалификационный аттестат | номер: | ||
срок действия: | |||
кем выдан: | |||
Имеются (не имеются) сведения о неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономики, за преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления | |||
Имеются (не имеются) сведения в реестре лиц, осуществлявших функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации | |||
Имеются (не имеются) сведения в сводном федеральном реестре лицензий, информация об аннулировании лицензии, ранее предоставленной лицензиату, соискателю лицензии | |||
Имеются (не имеются) административные наказания в виде дисквалификации | |||
С лицензионными требованиями, а также порядком проведения лицензирования ознакомлен (ознакомлена). Достоверность указанных сведений подтверждаю | ____________ (подпись) | ||
М.П. | |||
Результат государственной услуги прошу представить:
на бумажном носителе | в электронной форме |