ФОРМА
В департамент
агропромышленного комплекса
Костромской области от
__________________________,
(Ф.И.О. гражданина)
зарегистрированного по
адресу:
___________________________
___________________________
(адрес места регистрации)
ЗАЯВКА
на участие в отборе на предоставление гранта "Агростартап"
Заявитель:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью, пол)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(сведения о паспорте: серия, номер, дата выдачи, наименование органа,
выдавшего паспорт, код подразделения, дата и место рождения)
ИНН и дата постановки на учет в налоговом органе (для физических лиц)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________________
Адрес регистрации _________________________________________________________
Номер контактного телефона, почтовый адрес по месту регистрации и адрес
электронной почты _________________________________________________________
Прошу включить меня в состав участников отбора на предоставление гранта
"Агростартап" _____________________________________________________________