"Приложение
к Порядку оказания адресной социальной помощи
отдельным категориям граждан и гражданам
с низким доходом на газификацию домов
и квартир в Тверской области
___________________________________________________________________________
(наименование государственного казенного учреждения Тверской области -
центра социальной поддержки населения)
Заявление
о предоставлении компенсации затрат на газификацию дома
или квартиры в Тверской области
1. ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
__________________________________________________________________________,
(адрес регистрации по постоянному месту жительства)
контактный телефон заявителя _____________________________________________,
документ, удостоверяющий личность заявителя: _____________________________.
(наименование, серия, номер,
кем и когда выдан)
2. ___________________________________________________________________.
(вид, кадастровый номер, адрес газифицированного объекта)
3. ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)
документ, удостоверяющий личность представителя заявителя: _______________,
(наименование, серия,
номер, кем и когда выдан)
документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _____________,
(наименование,
кем и когда выдан)
контактный телефон представителя заявителя: _______________________________
(в случае подачи заявления представителем заявителя).
4. Сведения о членах семьи (при наличии) заявителя: