"Приложение 1
к порядку предоставления меры социальной
поддержки на проведение работ по газификации
частных домовладений отдельным категориям
граждан в Тверской области
___________________________________________________________________________
(наименование государственного казенного учреждения Тверской области -
центра социальной поддержки населения)
Заявление
на получение свидетельства о предоставлении субсидии
на проведение работ по газификации частного домовладения
1. ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
__________________________________________________________________________,
(адрес регистрации по постоянному месту жительства)
контактный телефон заявителя _____________________________________________,
документ, удостоверяющий личность заявителя: _____________________________.
(наименование, серия, номер,
кем и когда выдан)
2. Подтверждаю, что на день подачи настоящего заявления проживаю
на территории Тверской области не менее _______________________________ лет
(количество лет)
с ______________________________________.
(дата регистрации по месту жительства)
3. ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)
документ, удостоверяющий личность представителя заявителя: _______________,
(наименование, серия,
номер, кем и когда выдан)
документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _____________,
(наименование,
кем и когда выдан)
контактный телефон представителя заявителя: _______________________________