"Приложение
к порядку компенсации затрат на приобретение
корригирующих (для коррекции зрения) очков
отдельным категориям граждан в Тверской области
___________________________________________________________________________
(наименование государственного казенного учреждения Тверской области -
центра социальной поддержки населения)
Заявление
о предоставлении компенсации затрат на приобретение очков
1. ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
__________________________________________________________________________,
(адрес регистрации по месту жительства)
контактный телефон заявителя _____________________________________________,
документ, удостоверяющий личность заявителя: _____________________________.
(наименование, серия, номер,
кем и когда выдан)
2. ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)
документ, удостоверяющий личность представителя заявителя: _______________,
(наименование, серия,
номер, кем и когда выдан)
документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _____________,
(наименование,
кем и когда выдан)
контактный телефон представителя заявителя: _______________________________
(в случае подачи заявления представителем заявителя).
3. На обработку моих персональных данных в целях предоставления мне мер
социальной поддержки в проактивном (беззаявительном) порядке согласен
(согласна).
Обработка включает в себя сбор, запись, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование,