Действующий

О внесении изменений в отдельные постановления Правительства Тверской области



Приложение 5
к Постановлению Правительства
Тверской области
от 9 апреля 2024 г. N 129-пп



"Приложение
к порядку компенсации затрат на приобретение
корригирующих (для коррекции зрения) очков
отдельным категориям граждан в Тверской области


___________________________________________________________________________

  (наименование государственного казенного учреждения Тверской области -

                  центра социальной поддержки населения)


                                 Заявление

         о предоставлении компенсации затрат на приобретение очков


    1. ___________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

__________________________________________________________________________,

                  (адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон заявителя _____________________________________________,

документ, удостоверяющий личность заявителя: _____________________________.

                                              (наименование, серия, номер,

                                                   кем и когда выдан)

    2. ___________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

документ, удостоверяющий личность представителя заявителя: _______________,

                                                      (наименование, серия,

                                                  номер, кем и когда выдан)

документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _____________,

                                                             (наименование,

                                                         кем и когда выдан)

контактный телефон представителя заявителя: _______________________________

(в случае подачи заявления представителем заявителя).

    3. На обработку моих персональных данных в целях предоставления мне мер

социальной  поддержки  в  проактивном  (беззаявительном)  порядке  согласен

(согласна).

    Обработка  включает  в  себя  сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование,