В министерство образования и науки
Астраханской области
От: __________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
______________________________________
(адрес места регистрации/ проживания
заявителя)
Заявление
о предоставлении государственной услуги "Аттестация педагогических
работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность
и находящихся в ведении Астраханской области, педагогических
работников муниципальных и частных организаций,
осуществляющих образовательную деятельность"
Сведения о заявителе | |||
Фамилия | |||
Имя | |||
Отчество (при наличии) | |||
Данные документа, удостоверяющего личность (паспорт гражданина Российской Федерации) (серия и номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения, выдавшего документ) | |||
Телефон служебный | |||
Телефон домашний | |||
Телефон мобильный | |||
Почтовый адрес | |||
Адрес электронной почты | |||
Сведения о месте работы и должности заявителя | |||
Место работы (полное наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, в соответствии с Уставом) | |||
Стаж педагогической работы (по специальности) (количество лет) | |||
Стаж педагогической работы в данной должности (количество лет) | |||
Наименование занимаемой должности | |||
Сведения для проведения аттестации | |||
На какую квалификационную категорию претендует заявитель (выбрать: первая, высшая, "педагог-методист", "педагог-наставник") | |||
По должности (наименование должности в соответствии с распорядительным актом о приеме в организацию, осуществляющую образовательную деятельность) | |||
Ранее присвоенная квалификационная категория (в случае, если квалификационная категория отсутствует, указывается информация о том, что квалификационная категория не имеется) | |||
Реквизиты распорядительного акта об установлении квалификационной категории (при наличии квалификационной категории) | |||
Сведения об имеющихся государственных наградах, почетных званиях, ведомственных знаках отличия и иных наград, полученных за достижения в педагогической деятельности, либо сведения об участии в конкурсах профессионального мастерства педагогических работников | |||
Способы получения результата предоставления государственной услуги | |||
Предпочтительный способ получения результата предоставления государственной услуги (выбрать способ получения) | - в форме электронного документа путем направления на электронную почту заявителя - в форме электронного документа в личном кабинете на едином, региональном порталах при подаче заявления посредством единого, регионального порталов - иное (указать)__________________________ | ||
Адрес, на который необходимо направить результат предоставления государственной услуги (выбрать) | - адрес электронной почты; _________________________________ - почтовый адрес; _________________________________ - единый, региональный порталы (при подаче заявления посредством порталов); | ||
Аттестацию на заседании Аттестационной комиссии прошу провести | Отметка | ||
В моем присутствии | Без моего присутствия | ||
Достоверность сообщенных мною сведений подтверждаю
__________________________________________________________________________.
Ф.И.О. подпись расшифровка подписи