┌═══════════════════════════════════════════════┬═══════════════════════════════════════════════‰
│ УДОСТОВЕРЕНИЕ N ___ │ │
│ │ │
│ ┌═════════‰ Фамилия │ Герб назначен Решением │
│ │ │ --------------------------------- │ муниципального Екатеринбургской │
│ │ │ Имя │ образования "город городской Думы ___ │
│ │ │ --------------------------------- │ Екатеринбург" созыва │
│ │ │ Отчество │ от __________ N ___ │
│ │ │ --------------------------------- │ │
│ │ │ является старостой │Срок действия до "__" __________ 20__ г. │
│ │ │ │ │
│ │ │ _________________________________ │Глава Екатеринбурга _____________________ │
│ │ │ _________________________________ │ (расшифровка подписи) │
│ │ │(наименование сельского населенного│ │
│ │ │ пункта, расположенного │ │
│ │ │ в муниципальном образовании │ │
│ └═════════… "город Екатеринбург") │ │
│ │ │
└═══════════════════════════════════════════════┴═══════════════════════════════════════════════…
Рисунок 2 - Оборотная сторона