В ГКУ НО "Управление социальной защиты населения района/города" от ____________________________________ (Ф.И.О. полностью) | ||||
______________________________________, проживающей(го) по адресу: _______________ ______________________________________, паспорт _______________________________ серия, номер, кем, когда выдан | ||||
______________________________________ тел. __________________________________ | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||
Прошу выдать свидетельство на региональный материнский (семейный) капитал на основании следующих документов: | ||||
копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность и место жительства заявителя; | ||||
копия вступившего в законную силу решения суда об усыновлении ребенка; | ||||
копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность представителя, и нотариально заверенной доверенности, подтверждающей его полномочия, - в случае представления интересов заявителя иным лицом в соответствии с законодательством; | ||||
иные документы. | ||||
(Копии документов, верность которых не заверена нотариально, представляются с предъявлением оригинала) | ||||
Даю согласие на обработку, использование и изменение моих персональных данных, а также персональных данных моих детей (в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных") при рассмотрении заявления о выдаче свидетельства на региональный материнский (семейный) капитал на срок его рассмотрения и принятия по нему решения. | ||||
_______________ дата | ||||
_______________ подпись | ||||
Документы гр. _______________ приняты "___" __________________ 20__ г. | ||||
N __________ ___________ 20__ г. (в журнале регистрации заявлений) | ______________________________ (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы) | |||
РАСПИСКА О ПРИНЯТИИ ЗАЯВЛЕНИЯ | ||||
Документы для выдачи свидетельства на региональный материнский (семейный) капитал гр. _____________________________________________________________ | ||||
приняты "___" ______________ 20__ г. | ||||
____________________________________ (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы) | ||||
Телефон для справок _____________________ | ||||