"Приложение 7
к Порядку
признания граждан нуждающимися в социальном
обслуживании, утвержденному приказом
министерства социальной политики
Нижегородской области
от 27.10.2014 N 493
АКТ
обследования социально-бытовых условий проживания
гражданина пожилого возраста и (или) инвалида
N _____ от "__" __________ 20__ г.
1. Фамилия _______________ Имя _______________ Отчество __________________.
2. Число, месяц, год рождения ____________________________________________.
3. Адрес места жительства (пребывания), телефон ___________________________
__________________________________________________________________________.
4. Группа инвалидности ______ Срок переосвидетельствования _______________.
5. Категория _____________________________________________________________.
(Инвалид ВОВ, участник ВОВ, инвалид боевых действий, вдова участника ВОВ,
ветеран труда, труженик тыла, гражданин, подвергшийся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС ("Маяк" сбросов в речку Течу),
гражданин, признанный пострадавшим от политических репрессий,
реабилитированный, беженец, вынужденный переселенец, лицо без определенного
места жительства, лицо, освободившееся из мест лишения свободы)
6. Семейное положение ____________________________________________________.
7. Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи, в том числе
проживающего отдельно):
1) _________________ /_____________________________________________________
(степень родства) (фамилия, имя, отчество)
_________________ /________________________________________________________
(дата рождения) (место работы, учебы)
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства)
__________________________________________________________________________;
(сведения о совместном проживании, ведении совместного хозяйства)
2) _________________ /_____________________________________________________