ДАННЫЕ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ | СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ ЗА ТРИ МЕСЯЦА, ПРЕДШЕСТВУЮЩИЕ МЕСЯЦУ ОБРАЩЕНИЯ, И ОБ ИМУЩЕСТВЕ, ПРИНАДЛЕЖАЩЕМ НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ | |
ВИДЫ ДОХОДОВ | СУММА | |
Ф.И.О. ____________________ __________________________ Степень родства ____________ Документ _________________ серия _____ N _____________ Кем и когда выдан __________ __________________________ __________________________ Дата рождения "___" _______ г. Место рождения ____________ __________________________ Адрес регистрации по месту жительства: __________________________ __________________________ Адрес регистрации по месту пребывания: __________________________ __________________________ Адрес регистрации по месту проживания: __________________________ __________________________ Гражданство _______________ Номер пенсионного свидетельства (СНИЛС) __________________ | Доходы, полученные от трудовой деятельности | |
Денежное довольствие | ||
Государственные пенсии | ||
Выплаты социального характера (пособия, компенсации, стипендии и пр.) | ||
Доходы, полученные от предпринимательской деятельности ИНН _____________________ | ||
Полученные алименты | ||
Прочие полученные доходы (в т.ч. от реализации продукции личного подсобного хозяйства) _______________________ (указать их вид) | ||
Имущество: ________________________ __________________________________ __________________________________ | ||
ДАННЫЕ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ | СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ ЗА ТРИ МЕСЯЦА, ПРЕДШЕСТВУЮЩИЕ МЕСЯЦУ ОБРАЩЕНИЯ, И ОБ ИМУЩЕСТВЕ, ПРИНАДЛЕЖАЩЕМ НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ | |
ВИДЫ ДОХОДОВ | СУММА | |
Ф.И.О. ____________________ __________________________ Степень родства ____________ Документ _________________ серия _____ N _____________ Кем и когда выдан __________ __________________________ __________________________ Дата рождения "___" _______ г. Место рождения ____________ __________________________ Адрес регистрации по месту жительства: __________________________ __________________________ Адрес регистрации по месту пребывания: __________________________ __________________________ Адрес регистрации по месту проживания: __________________________ __________________________ Гражданство _______________ Номер пенсионного свидетельства (СНИЛС) __________________ | Доходы, полученные от трудовой деятельности | |
Денежное довольствие | ||
Государственные пенсии | ||
Выплаты социального характера (пособия, компенсации, стипендии и пр.) | ||
Доходы, полученные от предпринимательской деятельности ИНН _____________________ | ||
Полученные алименты | ||
Прочие полученные доходы (в т.ч. от реализации продукции личного подсобного хозяйства) _____________________ (указать их вид) | ||
Имущество: ________________________ __________________________________ __________________________________ | ||
Описание трудной жизненной ситуации (для рассмотрения права на адресную государственную социальную поддержку):